(1).jpg)
Является ли "ковидное" авансирование из средств ОМС неосновательным обогащением, если медпомощь онкопациентам оказывалась в полном объеме?
ТФОМС не смог взыскать сумму дополнительного аванса (около 6 млн руб.), перечисленного онкодиспансеру по "ковидному" постановлению Правительства РФ от 3 апреля 2020 г. № 432.
Напомним, постановление № 432 устанавливало особенности реализации базовой программы ОМС в пандемию, в частности, предусматривало ежемесячное авансирование оплаты медицинской помощи в размере до 1/12 объема годового финобеспечения без учета фактического выполнения объемов предоставления медицинской помощи.
ТФОМС утверждал, что аванс был перечислен диспансеру ошибочно, поскольку согласно подп. "в" п. 1 Постановления № 432 медицинская помощь онкопациентам оказывалась в полном объеме, следовательно, у диспансера имелась возможность оказывать медицинскую помощь застрахованным лицам и получать за нее средства ОМС в соответствии с установленными объемами без возникновения права на дополнительное финансирование, стало быть, аванс является неосновательным обогащением.
Отказывая в иске, суд указал на следующее:
- в силу п. 209.2 приказа Минздрава России от 28 февраля 2019 г. № 108н "Об утверждении Правил ОМС" объем финобеспечения медицинской помощи пересчитывается при изменении объемов предоставления медицинской помощи, распределенных медицинской организации (филиалу/представительству медицинской организации), и (или) тарифов на оплату медицинской помощи;
- частями 6 и 7 ст. 38 Закона об ОМС регламентировано, что в случае превышения установленного для СМО объема средств на оплату медпомощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медпомощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту, терфонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении СМО недостающих для оплаты медпомощи средств из НСЗ ТФОМС; обращение СМО за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медпомощи для данной СМО из НСЗ ТФОМС рассматривается фондом одновременно с отчетом СМО об использовании целевых средств;
- при этом в силу Постановления № 432 в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией, со дня установления на территории субъекта РФ ограничительных мер и до дня их отмены, медицинская помощь пациентам с онкологическими заболеваниями оказывается в полном объеме;
- страховые компании на основании информации Фонда существили перечисление диспансеру денежных средств на сумму 5,8 млн руб., предоставленные Фондом добровольно, объем дополнительного финансирования определялся также самостоятельно Фондом;
- нецелевого использования денежных средств ОМС, в том числе в объеме дополнительно предоставленного согласно Постановлению № 432, проверками не установлено;
- довод Фонда о том, что Постановление № 432 распространяло свое действие только в отношении медорганизаций, деятельность которых была приостановлена, в то время как деятельность учреждения по оказанию медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями производилось в полном объеме, суд отклоняет, поскольку согласно подп. "н" п. 1 указанного постановления, медорганизации, осуществляющие деятельность в сфере ОМС, осуществляют расходы по оплате труда своих работников, уплате налогов и сборов, страховых взносов и расходов, связанных с оплатой коммунальных услуг и содержанием имущества, за счет средств ОМС независимо от объема оказанной ими медицинской помощи; указанные медицинские организации в дополнение к постоянным расходам могут осуществлять расходы на цели, предусмотренные ч. 7 ст. 35 Закона об ОМС и связанные с необходимостью надлежащего исполнения принятых ими обязательств по заключенным гражданско-правовым договорам, за счет средств ОМС независимо от объема оказанной ими медицинской помощи в размере, не превышающем 5 % размера постоянных расходов медицинской организации за соответствующий период; кроме того на сумму оплаты расходов, указанных в настоящем подпункте, уменьшается сумма кредиторской задолженности медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, перед страховыми медицинскими организациями; оставшиеся после оплаты указанных расходов средства обязательного медицинского страхования подлежат возврату в бюджет соответствующего территориального фонда обязательного медицинского страхования;
- следовательно, диспансер имел право рассчитывать по получение дополнительного финансирования на основании Постановления № 432 независимо от того, что его деятельность не приостанавливалась;
- фактов направления дополнительного финансирования на иные цели, нежели расходы по оплате труда своих работников, уплате налогов и сборов, страховых взносов и расходов, связанных с оплатой коммунальных услуг и содержанием имущества, Фондом при проведении проверки установлено не было,
- в связи с чем в рассматриваемом случае не установлено необоснованного сбережения диспансером средств Фонда (Определение Верховного Суда РФ от 7 июня 2023 г. № 303-ЭС23-8867).
